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Una delle domande che maggiormente mi viene posta dai lettori del blog, e che in generale ci si pone nella fase di ricerca di informazioni prima di sottoporsi (o di sottoporre il proprio figlio) all’operazione di impianto cocleare è banale e complicata al tempo stesso: quale marca devo scegliere per l’impianto?

Occorre fare una premessa doverosa: attualmente ci sono in circolazione quattro grandi marche di impianti; Cochlear (Australia), Advanced Bionics (USA), Med-El (Austria). C’è poi la MxM Neurolec (Francia), che ha l’approvazione europea CEE, ma non quella della FDA americana (una sorta di via libera per tutti i prodotti in vendita negli USA). Esistono anche altre marche, però non ancora approvate a livello legislativo.

Altra premessa è che non sempre è possibile, per il paziente, scegliere la marca da impiantare. Ci sono alcuni ospedali dove si lavora con una sola marca (che diventa la marca “ufficiale” di quel centro dopo regolare appalto regionale o di distretto interprovinciale), ed altri ospedali dove invece è possibile sceglierla. Ad esempio, a Pisa usano solo la Cochlear, mentre a Padova è possibile scegliere fra Cochlear, AB e Med-El.

Un altra cosa da capire è che l’impianto cocleare è composto da due parti: una interna e l’altra esterna. La parte interna è quella che verrà toccata di meno, e può durare anche per tutta la vita di una persona (non c’è chiarezza sulla frequenza necessaria di reimpianto: se si rompe la parte interna occorre rioperare, ma formalmente potrebbe durare anche per tutta la vita), mentre la parte esterna, più delicata, verrà cambiata diverse volte nella vita di una persona.
Per la parte interna non ci sono state grosse novità negli ultimi 20 anni, e i miglioramenti riguardano essenzialmente:
1 capacità di resistenza agli urti – grazie ai materiali sempre più resistenti
2 dimensioni e peso ridotti
3 aereodinamicità dell’inserimento dell’array nella coclea per minimizzare i danni.
Il numero di elettrodi è più o meno rimasto costante

Per la parte esterna invece i miglioramenti sono stati forti ed evidenti, e riguardano
1 – dimensioni: i nuovi apparecchi sono sempre più piccoli, passando dalla conformazione a scatola di 20 anni fa alla dimensione si una protesi un pò grandicella.
2 – strategie di processazione del suono: i software che trasformano il suono in impulso elettrico sono sempre più ben sviluppati e definiti.
3 – resistenza all’acqua: Advanced Bionics ha messo in commercio il primo impianto che può andare senza problemi sott’acqua. L’unico svantaggio è che è un impianto del tipo a scatoletta, scomodo da portare.

Ogni componente esterna deve essere compatibile con la parte interna, altrimenti non c’è trasmissione del suono. Alcune marche, come la Cochlear, si sono impegnate a rendere le nuove parti esterne sempre compatibili con le parti interne (per cui è possibile usare la nuova parte esterna CP810 con la vecchia parte interna CI22M), mentre altre marche non sempre rendono possibile questo “upgrade”. Ma che cosa è un upgrade?
Se la parte interna si può cambiare solo attraverso una nuova operazione, per cambiare la parte esterna è sufficiente fare un “upgrade”, ovvero passare dal modello precedente a quello successivo. E ‘ possibile fare l’upgrade ogni 5 anni, ma è necessaria la prescrizione del medico specialista, che deve certificare l’effettiva necessità di questo avanzamento. Tenete conto che non sempre passare ad un modello più recente porta ad un miglioramento: diversi pazienti raccontano di preferire il vecchio modello al nuovo.

Fatta questa lunga premessa, quali parametri dobbiamo prendere in considerazione per la scelta dell’ic? Personalmente consiglio questa lista di parametri:

1 – percentuale di rotture dell’impianto
2 – esperienza del medico con quel particolare impianto, e suo suggerimento
3 – assistenza post-vendita
4 – numero di elettrodi
5 – strategia di processazione del suono

Prima di argomentare meglio questi punti, un link utilissimo: qui, cliccando su download in basso a sinistra, è possibile scaricare una tabella comparativa delle varie marche di IC presenti in America. Il testo è in inglese, ma si capisce.

E ora torniamo a noi, il primo punto è chiaro: meno rischi ci sono di rottura “spontanea” della parte interna, meno rischi si hanno di una nuova operazione. Ed ecco qualche statistica, tratta da un articolo del 2007 di Battimer:
Cochlear – N° impianti: 8581 – Failures: 169 (%:1.96)
Med-El – N° impianti: 1987 – Failures: 179 (%:9.01)
Advance Bionics – N° impianti: 1761 – Failures: 123 (%:6.98)
MXM – N° impianti: 527 – Failures: 17 (%:3.22)

In realtà i dati sono più complessi, perché all’interno della stessa marca ci sono diverse percentuali di fallimenti, a seconda del modello impiantato (tendenzialmente i modelli più recenti hanno percentuali di rottura minore). Ad esempio la Cochlear pubblica qui i dati di affidabilità, suddivisi per tipologia di impianto. Anche Advanced Bionics pubblica qui un report simile, così come Med-El.

Ed ora due “gossip”: l’ultimo modello interno della Cochlear, il CI512, è stato ritirato dal mercato (attualmente, come successo al sottoscritto, si impianta il modello precedente internamente, il CI24RE(CA) e si da il nuovo modello esterno, il CP810 ) perché presentava una percentuale di rottura troppo elevata rispetto alla media, e verrà reimmessa in circolazione solo quando avranno individuato il problema. Allo stesso modo, una decina di anni fa fu ritirato un modello della Advanced Bionics perché la sua particolare conformazione e il suo materiale (ceramica) favorivano l’insorgenza di meningite, provocando alcuni decessi.
In ogni caso questi due modelli “problematici” sono ora fuori commercio, e le due aziende continuano ad essere le leader del mercato.

Lo metto come secondo, ma in realtà dovrebbe essere il primo: affidarsi alla scelta del professionista che ti opererà è fondamentale. Il “pezzo di carta” che testimonia la sua laurea ha un significato: colui che ti segue ha la professionalità e l’esperienza per suggerirti quale è la marca più adatta per il tuo particolare caso. Inoltre è lui che opera: si preferisce un pilota di un maggiolino conosce alla perfezione la sua macchina e sa come “lavorarla”, oppure un non patentato alla guida di una Ferrari?

Anche l’assistenza post-vendita è da tenere molto in considerazione, sopratutto per evitare di complicarsi la vita. L’impianto non si esaurisce con l’operazione e la successiva logopedia: c’è anche la manutenzione, i pezzi che si rompono e devono essere cambiati…e se si allungano i tempi di sostituzione del pezzo rotto è un casino, si rimane senza sentire niente. Più la diffusione dei centri di assistenza è capillare, più è semplice la vita dell’impiantato, anche se la tendenza attuale è quella di concentrare tutto nella sede della casa-madre. Portando un impianto Cochlear non ho avuto modo di verificare l’efficienza del servizio post-vendita delle altre ditte (anche se mi dicono che la Med-El sia molto rapida), mentre ce l’ho sulla Cochlear: il servizio è relativamente efficiente (li si contatta via mail o via telefono, rispondono velocemente e mandano tutto via corriere) ma sono pochi – nessuno in Toscana – i centri di assistenza dove poter andare fisicamente, e la sede centrale di Bologna è chiusa al pubblico.

Un altro parametro – più una mia fissazione che altro – è il numero di elettrodi presenti nell’array (cochlear 24, AB 18, med-el 26). In tanti mi dicono che il numero di elettrodi non è così importante per la qualità del suono, e sopratutto mi dicono che non è necessario che siano tutti attivi e funzionanti per far andare bene l’impianto. Però, nella mia ignoranza, rimango persuaso che se un suono, di ampiezza 100, e viene diviso per 10 elettrodi, ogni elettrodo deve captare un ampiezza di 10, mentre se viene diviso per 20 elettrodi, deve captare un ampiezza di 5, per cui ogni elettrodo manda un segnale più “preciso” al sistema uditivo (anche se è un pò difficile ovviare con soli 24 elettrodi ai diversi milioni di cellule ciliate dell’organo del Corti…). Per cui, più sono gli elettrodi, meglio è. Secondo me.

Infine, è importante anche la strategia di processazione del suono, di cui, però, francamente non so niente, visto che è un campo estremamente specifico. Quel che so è che ci sono diversi “software”, ogni marca ha la sua (e anche più di una). Advanced Bionics e MedEl affermano che grazie ai nuovi programmi ClearVoice (AB) e e FineHearing (MedEL) è possibile sentire molto meglio rispetto a Cochlear, il cui nuovo programma si chiama MP3000 e serve non a sentire meglio, ma a consumare meno corrente e far durare di più le pile. E’ difficile però sapere a priori quale marca – o meglio, strategia di processazione – è indicata per lo specifico caso…non ho mai trovato indicazioni su “quale sia la marca migliore” in base alle caratteristiche del paziente

D’altra parte è il risultato che conta, e da questo punto di vista le varie marche si equivalgono. Per fare un esempio, è come dover fare un documento di testo: che tu lo faccia con libreoffice o con word il risultato è sempre un documento di testo. Magari con un sistema certe cose sono più facili e ci sono più funzioni, mentre l’altro è più scarno (e non è detto che sia un male), ma alla fine il risultato è lo stesso: la marca ci mette il 10-20%, ma il 90% dell’impegno per arrivare a certi risultati ce lo deve mettere la persona impiantata, attraverso l’esercizio, la logopedia e la curiosità verso i suoni!

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